Xalapa, Ver.- La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 86/2025 dirigida al programa IMSS-Bienestar, tras documentar omisiones médicas y deficiencias en la atención que derivaron en la muerte de una mujer indígena náhuatl en el Hospital Rural No. 12 de Zongolica, en diciembre de 2023.
De acuerdo con el organismo, la paciente ingresó al área de urgencias el 23 de diciembre con nueve centímetros de dilatación. A las 6:21 horas dio a luz a un niño, pero posteriormente presentó una hemorragia obstétrica que se agravó debido a la falta de insumos y manejo inadecuado por parte del personal médico.
La CNDH señaló que la mujer, beneficiaria de un programa federal para el campo, permaneció en fase expulsiva durante 72 minutos, a pesar de que la literatura médica especializada indica que en mujeres multíparas no debe exceder los 20 minutos. Además, no se tomaron en cuenta sus antecedentes de cesárea previa ni la presencia de una circular de cordón, factores de alto riesgo durante el parto.
A esto se sumó la ausencia de estudios de laboratorio y la falta de preparación para realizar transfusión de sangre, a pesar del evidente riesgo de hemorragia. “En el Hospital Rural IMSS no se contaba con laboratorio en ese momento”, subrayó la CNDH.
Durante la cesárea practicada de emergencia, la paciente presentó una hemorragia activa. Sin embargo, el hospital carecía de catéter venoso central y relajantes musculares necesarios para su intubación. “A las 9:40 horas se aplicó uterotónico intravenoso… sin mostrar mejoría. No pudo realizarse el procedimiento quirúrgico porque no se contaba con el relajante muscular requerido”, documentó la Comisión.
Finalmente, la mujer fue trasladada al Hospital Regional de Río Blanco, donde ingresó en paro cardiorrespiratorio. Ahí se confirmó su fallecimiento por falla orgánica múltiple y hemorragia obstétrica secundaria a desgarros cervicales y vaginales.
La investigación reveló también que se le practicó una oclusión tubaria bilateral sin su consentimiento. “QVI1 plasmó no aceptar la implementación de los métodos de planificación familiar… no obstante, se asentó haberla realizado”, denunció la CNDH, concluyendo que se violó su derecho reproductivo.
Asimismo, el trato recibido por el personal fue calificado como discriminatorio. Los médicos responsables asentaron en sus notas que la paciente era “no cooperadora”, sin considerar que pertenecía a un pueblo indígena, lo cual exigía el uso de un lenguaje claro y culturalmente adecuado.
Recomendaciones al IMSS
El organismo autónomo determinó que se vulneraron los derechos de la mujer a la salud materna, a la vida, al acceso a la información en salud, y a una vida libre de violencia obstétrica. También señaló afectaciones al proyecto de vida de sus familiares.
Por ello, la CNDH emitió ocho recomendaciones dirigidas al IMSS-Bienestar, entre las que destacan:
• Brindar atención psicológica a los familiares de la víctima.
• Colaborar con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas para la reparación del daño.
• Garantizar el abastecimiento de insumos y equipos en el Hospital Rural No. 12 de Zongolica.
• Capacitar al personal médico en perspectiva de género, derechos humanos y normas oficiales de atención materna.
“Desde el punto de vista médico, legal y jurídico, la atención brindada fue inadecuada y en desapego a la Norma Oficial Mexicana”, concluyó la CNDH.
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